田七定期購入お申込み
*
は必須項目です
*
名前
姓
名
*
ふりがな
姓
名
*
住所
〒
-
都道府県
----
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村番地
マンション・ビル名
*
電話番号
-
-
*
メールアドレス
(確認用)
info@kenzenbishoku.comからのメールが届くように設定しておいてください。
*
生年月日
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※西暦で入力してください
*
スタート月
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
※西暦で入力してください
※お届けは毎月10日です
*
購入数
1本（10%オフ）
2本（12%オフ）
3本（15%オフ）
4本以上（15%オフ）
４本以上をご希望の場合、ご入用の本数をお教えください
本
*
お届けの時間指定
午前中（12:00まで）
14:00〜16:00
16:00〜18:00
18:00〜20:00
19:00〜21:00
指定なし
店頭受取
*
お支払い方法
銀行振込（毎回お客様ご自身で）
PayPal（オンラインカード決済）
代金引換（手数料をご負担ください）
店頭現金
店頭クレジットカード
※お届けした月の末日までにお支払いください
その他ご要望など